Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Перейдём к более детальному рассмотрению.

Этиология ИБС

Более чем в 95–97% случаев морфологической основой ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

Атеросклероз – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации и разрастания соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет сосуда и нарушающих физиологические функции пораженных артерий.

Факторы риска

Атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении и прогрессировании которого имеют значение многие внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска.

Понимание факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) играет ключевую роль в профилактике, раннем выявлении и лечении этого заболевания.

Наиболее значимыми из них являются следующие:

Немодифицируемые (неизменяемые):

1. возраст старше 50-60 лет

2. пол (до 55 лет заболеваемость ИБС среди мужчин в 3-4 раза выше, чем среди женщин, в более старшей возрастной группе (старше 65-70 лет) заболеваемость выравнивается)

3. отягощенная наследственность (причем наследственная предрасположенность проявляется преимущественно у пациентов сравнительно молодого и среднего возраста (до 55 лет)).

Модифицируемые (изменяемые):

1. дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов (ЛПНП или "плохой" холестерин) и/или снижение содержания антиатерогенных липопротеинов (ЛПВП или "хороший" холестерин)

2. артериальная гипертензия

3. курение (доказано, что прекращение курения может привести к снижению риска обострения ИБС в течение 1 года на 50%)

4. Ожирение

5. нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентность, гипергликемия, сахарный диабет)

6. Гиподинамия

7. нерациональное питание (высококалорийное питание с большим содержанием животных жиров) и др.

Сочетание ожирения, инсулинорезистентности, гипертриглицеридемии и артериальной гипертензии, иногда называемое "смертельным квартетом", отличается особенно высоким риском развития атеросклероза и его осложнений и лежит в основе формирования так называемого метаболического синдрома.

Патогенез ИБС

Можно выделить 4 основных механизма острой или хронической коронарной недостаточности:

1. Сужение проксимальных (крупных) коронарных артерий атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва и невозможностью адекватного расширения венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде ("фиксированный стеноз")

2. Выраженный спазм коронарных артерий ("динамический стеноз")

3. Тромбоз коронарных артерий, в том числе образование микротромбов в микроциркуляторном сосудистом русле.

4. Микроваскулярная дисфункция (основные изменения происходят на уровне мелких коронарных артерий).

У большинства пациентов с коронарным атеросклерозом происходит одновременное влияние нескольких механизмов.

Клиническая классификация ИБС

Ишемическая болезнь сердца может проявляться клинически в виде?

1. стабильной стенокардии

2. острого коронарного синдрома, который включает:

• нестабильную стенокардию
• инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (nonSTEMI)
• инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI) (2).

Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения является одной из самых распространенных клинических форм ишемической болезни сердца. Она возникает, как правило, на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза при наличии "неосложненной" атеросклеротической бляшки, имеющей плотную и прочную соединительнотканную капсулу.

В типичных случаях боль при стабильной стенокардии локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней ее трети. Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий. Иногда пациенты характеризуют стенокардию как "ощущение дискомфорта в области грудной клетки". Во время приступа стенокардии больные, как правило, немногословны и локализацию боли указывают ладонью или кулаком, прижатым к грудине.

Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область и еще реже - в правую часть грудины и правую руку.

Стенокардия напряжения провоцируется не только физической нагрузкой (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице), но и любыми другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде: эмоциональным напряжением, стрессом, повышением артериального давления, тахикардией любого генеза и т.п.

При стабильной стенокардии напряжения продолжительность болевого приступа обычно не превышает 15-20 мин. Боль быстро проходит, как только прекращается действие провоцирующих факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде. Наиболее доказательным признаком, подтверждающим связь болевого приступа с ИБС, считается действие нитроглицерина, который устраняет боль в течение 1-2 минут.

В некоторых случаях, особенно при наличии у больных постинфарктного кардиосклероза и признаков левожелудочковой недостаточности, болевой синдром может сопровождаться появлением одышки.

У пациентов с сахарным диабетом болевой синдром часто проявляется нетипично или менее выраженно из-за диабетической нейропатии, которая снижает чувствительность к боли. Вместо классической боли в груди могут появляться неспецифические симптомы, такие как одышка, слабость, боли в спине или животе. Это затрудняет диагностику и увеличивает риск осложнений, таких как инфаркт миокарда (см. далее).

Острый коронарный синдром

Ишемическая болезнь сердца чаще всего характеризуется чередованием периодов стабильного течения и обострений.

Периоды стабильного течения характеризуются постепенным увеличением размеров атеросклеротических бляшек, суживающих просвет коронарных артерий.

Периоды обострения ИБС характеризуются формированием так называемой осложненной атеросклеротической бляшки с нарушением целостности ее фиброзной оболочки (разрывы, эрозии) и образованием на месте повреждений пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба.

Клинические проявления обострения ИБС зависят от скорости формирования и размеров тромба, продолжительности его нахождения в просвете сосуда, степени ограничения коронарного кровотока, выраженности коллатерального кровообращения и других факторов. К ним относятся:

1. нестабильная стенокардия
2. инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (nonSTEMI)
3. инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI)
4. внезапная сердечная смерть.

Для нестабильной стенокардии характерно формирование в коронарной артерии пристеночного тромба, который в большинстве случаев спонтанно или под влиянием лечения подвергается тромболизису.

Если внутрикоронарный тромб более устойчив к действию компенсаторных механизмов, а период резкого ограничения кровотока и даже окклюзии коронарной артерии сохраняется более длительное время (до 1 ч), развивается инфаркт миокарда (nonSTEMI или STEMI).

Таким образом, острый коронарный синдром - это группа клинических признаков и симптомов ИБС, которые дают основание подозревать развивающийся острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, в основе которых лежит единый патофизиологический процесс - тромбоз различной степени выраженности, образующийся на месте разрыва атеросклеротической бляшки.

Интенсивность и характер боли обычно отличаются от приступа стенокардии: пациенты описывают её как необычно сильную, мучительную, "жестокую" боль сжимающего, давящего, распирающего или жгучего характера, часто сопровождающуюся страхом смерти. Боль появляется внезапно, быстро достигает максимальной интенсивности и не устраняется сублингвальным приемом нитроглицерина. В ряде случаев боль удается устранить только с помощью наркотических анальгетиков ("предельная" или "морфинная" боль). В типичных случаях боль длится 40–60 минут, а иногда сохраняется на протяжении нескольких часов.

Важно отметить, что основным правилом, которому следует придерживаться каждому - это незамедлительное обращение за медицинской помощью при возникновении таких красных флагов как:

Впервые возникшие симптомы стенокардии

Прогрессирование уже имеющихся симптомов:

1. повышение интенсивности и частоты возникновения стенокардитических болей
2. возникновение стенокардитических болей при меньшей, чем обычно, физической активности
3. увеличение продолжительности болевого приступа более 20 минут
4. снижение эффективности ранее назначенной терапии в отношении контроля стенокардии

Вышеописанные состояние являются маркерами прогрессирования заболевания и могут быть причинами развития острой фазы заболевания в виде острого коронарного синдрома.

Диагностика ИБС

Диагностика ИБС включает несколько ключевых этапов: на приеме у кардиолога проводится сбор анамнеза и физикальное обследование, а также могут быть назначены инструментальные исследования и лабораторные анализы.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез? Включает сбор информации о симптомах (боль, одышка, утомляемость), факторах риска (гипертония, диабет, курение, семейная история) и триггерах симптомов (физическая нагрузка, стресс).

Физикальное обследование? Включает оценку общего состояния, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, аускультацию сердца и легких. Особое внимание уделяется выявлению признаков сердечной недостаточности или других сопутствующих заболеваний.

Инструментальные методы диагностики

ЭКГ (Электрокардиография)? Стандартный метод для первичной диагностики ИБС, позволяющий выявить признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST, инверсия зубца T) или перенесенного инфаркта (патологический зубец Q).

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру используется для выявления транзиторной ишемии и аритмий.

ЭхоКГ (Эхокардиография)? Ультразвуковое исследование сердца, оценивающее его структуру и функцию. Помогает выявить нарушения сократимости миокарда, наличие зон гипокинезии/акинезии или аневризмы, а также сопутствующие пороки сердца.

Стресс-тесты: Они используются для выявления ишемии миокарда, которая может проявляться только при увеличенной нагрузке на сердце, когда потребность миокарда в кислороде возрастает.

Тредмил-тест: Пациент выполняет физическую нагрузку (беговая дорожка) под контролем ЭКГ. Тест выявляет ишемию миокарда, которая проявляется во время нагрузки.

Стресс-ЭхоКГ: Комбинирует физическую нагрузку или введение фармакологических препаратов с эхокардиографией для выявления ишемических изменений.

Коронарная ангиография: Инвазивное рентгенологическое исследование коронарных артерий с использованием контрастного вещества. Позволяет точно оценить степень и локализацию сужений коронарных сосудов и является золотым стандартом диагностики ИБС.

КТ-ангиография: Неинвазивный метод, использующий компьютерную томографию для получения детализированных изображений коронарных артерий. Применяется для оценки анатомии сосудов и наличия атеросклеротических бляшек.

МРТ сердца: Магнитно-резонансная томография предоставляет детальную визуализацию миокарда, помогает оценить его структуру, функцию, наличие рубцовых изменений после инфаркта и жизнеспособность тканей.

Сцинтиграфия миокарда: Радиоизотопное исследование, оценивающее кровоснабжение миокарда. Используется для выявления зон ишемии и оценки жизнеспособности миокарда.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования играют важную роль в диагностике и управлении ишемической болезни сердца (ИБС). Они помогают оценить факторы риска, выявить острые состояния, такие как инфаркт миокарда, и контролировать эффективность лечения. Рассмотрим некоторые из них?

1. Липидный профиль: Определяет уровни общего холестерина, ЛПНП (липопротеинов низкой плотности), ЛПВП (липопротеинов высокой плотности) для оценки риска атеросклероза.
2. Глюкоза крови и HbA1c: Для выявления и контроля сахарного диабета, который является важным фактором риска ИБС.
3. Тропонин: Повышение уровня тропонинов свидетельствует о повреждении миокарда.
4. Комплексное использование этих методов позволяет точно диагностировать ИБС, оценить степень поражения коронарных артерий и выбрать оптимальную тактику лечения.

Лечение ИБС

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) направлено на улучшение качества жизни, предотвращение осложнений и снижение смертности. Лечение включает консервативную терапию (фармакотерапию) и инвазивные вмешательства, такие как стентирование, а также шунтирование.

Фармакотерапия

Фармакологическое лечение ИБС направлено на снижение симптомов, предотвращение тромбообразования, улучшение кровоснабжения миокарда и замедление прогрессирования атеросклероза. Оно основывается на различных алгоритмах (схемах), которые варьируются в зависимости от сопутствующих заболеваний. Рассмотрим основные группы препаратов:

Антиагреганты (например, аспирин, клопидогрел): Препараты, которые предотвращают агрегацию тромбоцитов, снижая риск образования тромбов в коронарных артериях. Аспирин обычно используется в низких дозах как средство первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда.

Статины (например, аторвастатин, розувастатин): Препараты, снижающие уровень холестерина в крови и стабилизирующие атеросклеротические бляшки. Они снижают риск развития сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда.

Нитраты (например, нитроглицерин): Используются для купирования приступов стенокардии. Нитраты расширяют коронарные артерии, улучшая кровоснабжение миокарда. Могут применяться в виде коротко- и длительно действующих форм.

Бета-блокаторы (например, метопролол, бисопролол): Снижают частоту сердечных сокращений и артериальное давление, уменьшая потребность миокарда в кислороде. Они также помогают уменьшить симптомы стенокардии и снижают риск внезапной сердечной смерти.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (например, эналаприл, лизиноприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (например, лосартан, валсартан): Препараты, снижающие артериальное давление, улучшающие функцию эндотелия и уменьшающие нагрузку на сердце.

Блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин, дилтиазем): Расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, снижают артериальное давление и улучшают кровоснабжение миокарда. Используются в комбинации с другими препаратами для лечения стенокардии.

Диуретики и антагонисты альдостерона (например, спиронолактон): Применяются при наличии сердечной недостаточности, связанной с ИБС, для снижения задержки жидкости и уменьшения нагрузки на сердце.

Важно отметить, что назначение лечения должно осуществляться исключительно квалифицированным врачом, который на основе индивидуальных особенностей пациента и результатов обследований подберет оптимальную терапию.

Стентирование

Стентирование коронарных артерий - это малоинвазивная процедура, направленная на восстановление кровотока в суженных или закупоренных коронарных артериях.

Суть процедуры: Через небольшой разрез на коже вводится катетер с баллончиком на конце, который проводят к месту сужения артерии. Баллон раздувают, расширяя артерию, после чего устанавливают стент - металлическую сетчатую конструкцию, которая удерживает артерию в расширенном состоянии.

Показания: Стентирование показано при наличии значимого сужения коронарных артерий, вызывающего симптомы стенокардии или ишемию. Процедура также проводится в случае острого коронарного синдрома (например, инфаркт миокарда) для быстрого восстановления кровотока.

Преимущества: Быстрое восстановление кровотока, снижение симптомов стенокардии, уменьшение риска инфаркта миокарда и смертности.

Осложнения: Возможны риски, такие как рестеноз (повторное сужение артерии) или тромбоз стента, что требует длительной антиагрегантной терапии после процедуры.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - хирургическая операция, направленная на создание обходных путей (шунтов) для крови вокруг суженных или закупоренных участков коронарных артерий.

Суть процедуры: Хирург берет сегменты сосудов (например, из большой подкожной вены нижней конечности) и использует их для создания шунтов, которые направляют кровь вокруг суженного участка коронарной артерии, восстанавливая нормальное кровоснабжение миокарда.

Показания: АКШ показано при многососудистом поражении коронарных артерий, особенно когда поражены главные стволы. Операция проводится при наличии тяжелых симптомов, не поддающихся лечению медикаментами или стентированием.

Преимущества: АКШ обеспечивает длительное улучшение кровотока в сердце, снижение симптомов стенокардии и снижение риска инфаркта миокарда и сердечной смерти.

Часто является более эффективным методом по сравнению со стентированием у пациентов с обширным поражением коронарных артерий.

Осложнения: Как и при любой хирургической операции, возможны риски. Требуется длительное восстановление, но результаты часто превосходят другие методы лечения у соответствующих пациентов.

Метод лечения подбирается в зависимости от степени тяжести заболевания, наличия осложнений и общего состояния пациента.

Данная статья одобрена кардиологом В.М. Королёвым.

Источники

https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ischemic-heart-disease

ttps://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-Guidelines https://static-sl.insales.ru/files/1/5009/15201169/original/vnutr_bol_serd-sosud_sist_7_izd_sod_i_prim.pdf